실손보험 비급여 도수치료·체외충격파 공제 기준, 항목별로 따로 계산될까?
실손의료보험(실비보험)은 병원비의 상당 부분을 보장해주는 유용한 보험입니다.
하지만 직접 청구를 해보면 예상과 다르게 보장금액이 적거나, 아예 지급되지 않는 경우도 있어 혼란스러울 수 있습니다.
특히 비급여 항목, 그중에서도 도수치료, 체외충격파 치료처럼 자주 등장하는 항목은
공제 방식이 어떻게 적용되는지에 따라 실수령액이 달라지므로 정확한 이해가 필요합니다.
실비청구 사례: 비급여 도수치료 10만원 + 체외충격파 3만원
예를 들어 어떤 분이 병원에서 다음과 같은 비급여 치료를 받았다고 가정해 보겠습니다.
- 도수치료 10만원
- 체외충격파 치료 3만원
총 13만원을 본인이 결제하고, 실손보험에 청구했는데 결과는 다음과 같았습니다.
- 도수치료: 3만원 공제 후 7만원 지급
- 체외충격파: 3만원 공제 후 0원 지급
총 13만원 중 10만원 정도 받을 줄 알았지만, 실제로는 7만원만 수령하게 된 것이죠.
왜 이런 결과가 나왔을까요?
실손보험 비급여 항목, 공제는 "항목별"로 적용된다
많은 분들이 오해하는 부분 중 하나는,
총 금액 기준으로 자기부담금을 공제한 후 나머지를 지급받는다고 생각하는 것입니다.
하지만 실비보험에서는 각 비급여 항목마다 별도로 공제 금액을 적용합니다.
✅ 항목별 공제 구조란?
- 실손보험에서는 비급여 치료마다 **자기부담금(공제금액)**을 따로 계산합니다.
- 일반적으로 1건당 3만원 또는 일정 비율(예: 30%)이 공제됩니다.
- 같은 날, 같은 병원, 한 번의 진료라도 치료 항목이 다르면 각 항목마다 따로 계산됩니다.
위 사례에 적용해보면?
| 도수치료 | 100,000원 | 30,000원 | 70,000원 | 지급됨 |
| 체외충격파 | 30,000원 | 30,000원 | 0원 | 공제금액과 같아 미지급 |
| 합계 | 130,000원 | 60,000원 | 70,000원 |
→ 결국, 13만원 중 7만원만 지급받게 되는 구조입니다.
총액에서 3만원만 공제되는 게 아니라, 항목당 각각 3만원씩 공제되는 것이 핵심입니다.
그렇다면, 공제금액은 항상 3만원인가요?
실손보험의 자기부담금은 가입한 보험 상품의 약관에 따라 달라질 수 있습니다.
- 표준형 실비보험: 비급여 치료 시 3만원 정액 + 20~30% 자기부담률
- 신실손보험(2021년 이후 가입자): 자기부담률은 동일하지만, 보장 한도 제한이 더 엄격
특히 도수치료, 체외충격파, 증식치료는
월 통원 50만원 한도, 연간 350만원 한도, 건당 3만원 공제 등의 기준이 존재하므로,
청구 전에 본인의 보험 약관을 꼭 확인해야 합니다.
실손보험 청구 전, 꼭 알아야 할 3가지 포인트
1. 항목별 공제 원칙
하루에 여러 비급여 치료를 받더라도, 합산하여 공제하는 것이 아니라 각각 따로 공제됩니다.
즉, 여러 치료를 받았다면 예상 수령액은 그만큼 줄어들 수 있습니다.
2. 3만원 이하 비급여는 대부분 보장 제외
1건당 치료비가 3만원 이하인 경우, 공제금액과 같거나 낮아 실질적으로 보장되지 않는 경우가 많습니다.
3. 월별/연간 보장 한도 초과 여부 확인
특정 치료 항목(예: 도수치료)은 보험사에서 월간 또는 연간 보장한도를 설정해두었습니다.
특히 반복 치료 시 한도 초과로 인해 지급 거절될 수 있습니다.
실손보험은 생각보다 복잡하다? 그렇다면 대비가 답입니다
실손의료보험은 기본적으로 본인 치료비의 일부를 돌려받는 보장형 보험이지만,
특히 비급여 치료에 있어서는 항목별 공제, 건당 자기부담금, 보장 한도 등이 꼼꼼하게 적용됩니다.
이번 사례처럼 총 진료비에서 단순히 3만원만 공제되는 구조가 아님을 꼭 기억해 두세요.
실제로 청구 전에 예상 수령액을 계산해보고, 보험사 약관을 미리 확인하는 것이 중요합니다.